截至2020年3月底，中國境內(nèi)的疫情得到了有效控制，每日新確診病例都控制在幾十人的水平，而且絕大多數(shù)是境外輸入型病例。但是全球范圍內(nèi)，新冠疫情的發(fā)展仍然看不到減緩的勢頭，確診人數(shù)已經(jīng)超過100萬。
與此同時，一個比較陌生的概念在上個月進入了公眾的視野，引發(fā)了一輪關(guān)于新冠疫情的新討論和新恐慌。它就是，
無癥狀感染者
這個概念的出現(xiàn)讓不少人感到恐懼。我們周圍會不會存在很多這樣的不被察覺的無癥狀感染者呢？我們會不會在完全不經(jīng)意間就被他們傳染呢？如果這樣的人多了，新冠疫情的控制還有沒有可能做到？
這期巡山報告，我們就一次性把“無癥狀感染者”的問題說清楚。
如何定義“無癥狀感染者”？
首先，我們先來看看到底什么人才是“無癥狀感染者”。
要是看字面意思的話，所謂“無癥狀感染者”，就是被新冠病毒感染但卻沒表現(xiàn)出疾病癥狀的人。但是如果仔細深究一下你就會發(fā)現(xiàn)，所謂的無癥狀感染其實包含了好幾種完全不同的情形。
具體來說，判斷一個人是不是被新冠病毒感染，本身是有標準的，世界通行的金標準都是核酸檢測。簡單來說就是，醫(yī)生們對一個人的上呼吸道樣本，也就是俗稱的痰液或者咽拭子樣本進行檢測，如果確認其中存在新冠病毒的基因片段，就可以肯定這個人被病毒感染了。
這種檢測技術(shù)的“特異性”是很好的。如果核酸檢測查出來是陽性，那么基本上就可以肯定這個人確實被病毒感染了。但是，我要提醒你的是，核酸檢測技術(shù)存在相當明顯的“敏感度”問題。也就是說，已經(jīng)被感染的人有相當一部分檢測不出來，如果檢測做得不夠標準，這個比例甚至?xí)哌_50%。這一點非常關(guān)鍵，咱們等下還會說到。
但是，判斷癥狀就不是那么容易了。如果我們發(fā)現(xiàn)了一個沒有癥狀、但是核酸檢測呈陽性的人，那在對他展開深入的追蹤之前，我們得承認他可能處于三種不同的情形——
第一種，發(fā)病前無癥狀。
一個人確實被病毒感染了，但是處在疾病潛伏期內(nèi)，還沒有表現(xiàn)出癥狀。這段時間內(nèi)，他的表現(xiàn)就是無癥狀感染。這段時間一般會持續(xù)三到五天，在極少數(shù)情況下，我們也看到過長達數(shù)周的潛伏期。
第二種，全程無癥狀。
一個人確實被病毒感染，但是從被感染到病毒被從體內(nèi)清除，整個過程中他都完全沒有表現(xiàn)出任何癥狀。又或者疾病的癥狀非常輕微，可能就有點小咳嗽、身體乏力等，休息幾天就好了，以至于連這個人自己都沒有察覺，或者沒有特別當回事。
第三種，發(fā)病后無癥狀。
一個人確實被病毒感染，也出現(xiàn)了新冠肺炎的典型癥狀，但是在自己調(diào)養(yǎng)休息或者醫(yī)院治療后，癥狀消失了。但是在那之后，雖然疾病癥狀沒有了，但核酸檢測仍然是陽性，或者變成陰性之后又重新變成了陽性。
這三種人，在被新冠病毒感染的過程里，都有一段時間可以被定義為“無癥狀感染者”——第一種人是在疾病發(fā)病之前，第二種人是在疾病發(fā)病過程中，第三種人則是在疾病好轉(zhuǎn)之后。
實際上，第二種人當中也有完全沒有癥狀和有非常輕微癥狀的區(qū)別。但是在真實世界當中，一個人對自己身體狀態(tài)的把握因人而異，也會受到情緒和思想狀態(tài)的影響，很難非黑即白的區(qū)分開來。
請注意，這種分類不是在故弄玄虛。等一下你就會看到，不同的無癥狀感染類型會決定不同的管控措施。
無癥狀感染者有多少？
無癥狀感染者一共有多大比例呢？
這是一個很難回答的問題。即便在此時此刻，癥狀輕微或者干脆沒有癥狀的患者，都是很難被發(fā)現(xiàn)的。
即便在核酸檢測非常密集的中國和韓國，也只會對出現(xiàn)癥狀的人，以及和新冠患者有過密切接觸的人做核酸檢測。按當前衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國目前有1500多名無癥狀感染者正在接受醫(yī)學(xué)觀察，他們幾乎都是通過篩查新冠患者的密切接觸者被發(fā)現(xiàn)的。而歐美各國目前對抗新冠的措施是，如果一個人沒有出現(xiàn)新冠癥狀，是不會被要求做核酸檢測的。也就是說，它們的診斷路徑根本就不能發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者。
這就帶來了一個比較大的問題。因為這樣一來，我們就沒有一個系統(tǒng)的辦法能夠全面篩查人群當中那些完全無癥狀的感染者，他們就有可能成為潛在的傳染源，持續(xù)傳播新冠病毒。
你可能會說，能不能干脆給所有人做一輪核酸檢測呢？
答案是，真不行。
一方面，社會成本會大到無法承受的地步。在國內(nèi)疾病的高峰時期，新冠病毒核酸檢測的能力大約在每天幾十萬份的水平。即便這個數(shù)字再擴大十倍，也需要幾年才能徹底篩查全中國的人口。而且這個過程中，會不會因為人群聚集而導(dǎo)致疾病傳播，本身也是個很大的隱患。
另一方面，剛剛提到的核酸檢測的敏感度問題，也會成為致命的限制因素。作為一種敏感度不算特別高，甚至在某些情況下可能低到50%的檢測方法，就算是做了全部人口的篩查，也會漏掉相當比例的“無癥狀感染者”。這樣的篩查，價值就非常有限了。
當然，一些小范圍的研究能幫助我們估算一下這些無癥狀感染者的大概比例。
比如，日本科學(xué)家系統(tǒng)篩查了從武漢撤僑的數(shù)百名日本公民，從中發(fā)現(xiàn)了4位無癥狀感染和9位有癥狀的患者，無癥狀感染者的比例超過了30%。[1]
針對“鉆石公主號”郵輪上的乘客，日本科學(xué)家對他們當中的絕大部分做了核酸檢測，發(fā)現(xiàn)了634位核酸陽性的人。這部分人當中，有328位，也就是超過50%，在接受檢測時沒有表現(xiàn)出癥狀。[2]
再比如，3月25日的《英國醫(yī)學(xué)雜志》提到，對一個大約3000人的意大利村莊進行地毯式的核酸檢查后發(fā)現(xiàn)，有大約50-75%的感染者屬于無癥狀感染。[3]
類似的結(jié)論也被一些數(shù)學(xué)模型支持。比如在3月6日，中國科學(xué)家在開放獲取平臺MedRxiv發(fā)表的一篇論文里就提出，至少有59%的新冠病毒感染者因為無癥狀或者癥狀輕微，不會被發(fā)現(xiàn)。[4]
所以，盡管數(shù)據(jù)有些差別，但是我們可以做一個粗糙的推測——在某時某地，如果發(fā)現(xiàn)了一位新冠患者，可能就意味著，在此時此刻，在這個地區(qū)，應(yīng)該還有一位甚至更多的無癥狀感染者。
如何處理不同的“無癥狀感染者”？
當然我們要注意，這些無癥狀感染者，可能分屬上面我們討論的三種不同的情形，也許是正在潛伏期，也許是正在恢復(fù)期，也許是始終不會有癥狀。在不同的場景下，每種情形的占比可能會有挺大的不同。
但不管是哪種情形，無癥狀感染者看起來同樣具備傳播病毒的能力。這一點已經(jīng)得到了不少研究的證明。中國科學(xué)家們在不少家庭傳播的案例中也證明了，無癥狀攜帶者也能夠把病毒傳播給密切接觸的家庭成員。[5]
既然如此，我們當然會問一個問題：
一方面，無癥狀感染的情形很難被徹底識別出來；另一方面，無癥狀感染又會傳播疾病。
那豈不是說，新冠疫情根本就不可能被完全控制嗎？
為了回答這個問題，我們還是要回到三種不同的“無癥狀感染”。雖然都是無癥狀感染，但處理措施是很不一樣的。具體來說，最容易處理的是第三種，第一種也有比較系統(tǒng)的處理辦法，真正會帶來一些麻煩的是第二種。
先說第三種情形，也就是疾病癥狀消失之后，核酸檢測仍然陽性的情況。
這種最常見的，就是媒體上常報道的“復(fù)陽”?；颊甙l(fā)病、住院、治療、癥狀消失、核酸陰性之后出院，但之后，核酸檢測又重新出現(xiàn)陽性。
聽起來你可能會覺得這種疾病神出鬼沒、難以捉摸，但其實，這種情況反而比較容易被識別和控制——畢竟既然患者會發(fā)病，那么只要及時發(fā)現(xiàn)、收緊出院標準，就能夠避免發(fā)病后無癥狀感染者的流動。
按照現(xiàn)在使用的診療方案，患者在治療結(jié)束、癥狀消失、兩次核酸檢測都呈現(xiàn)陰性之后，就可以出院。在這種情況下，如果核酸檢測重新“復(fù)陽”，最大的可能性其實是之前的核酸檢測出現(xiàn)了“假陰性”，病毒其實并沒有完全消失。這也就是剛才咱們討論過的，核酸檢測特異性很好但敏感度很低的問題。
想要解決復(fù)陽的問題，其實只需要執(zhí)行更嚴格的出院標準就可以。
比如，已經(jīng)有不少研究顯示，新冠肺炎患者的糞便中也攜帶病毒。而上海地區(qū)執(zhí)行的出院標準，來自《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》就專門強調(diào)，除了檢測呼吸道樣本之外，還需要患者糞便樣本的核酸檢測也是陰性才可以出院。根據(jù)這個標準，上海地區(qū)就極少出現(xiàn)“復(fù)陽”的患者。
而即便不執(zhí)行這個標準，按照現(xiàn)在的衛(wèi)健委診療方案，出院患者仍然需要14天的隔離，還需要定期復(fù)查疾病情況，這些措施也可以很好地避免患者“復(fù)陽”后帶來新一輪疾病傳播。
我們再說第一種，也就是發(fā)病前無癥狀感染者。
根據(jù)我們的分類，這類人在潛伏期結(jié)束后會發(fā)病。這個時候，只要我們的公共衛(wèi)生系統(tǒng)能夠快速和準確的將其識別出來，并且隔離治療，同時追蹤其發(fā)病前一段時間內(nèi)的密切接觸者，將密切接觸者也集中隔離觀察一段時間，就可以有效地做到對疾病的管理。
在2020年初的幾個月里，我們中國就是用這樣的方法實現(xiàn)了對新冠疫情的快速控制。實際上，一種傳染病在潛伏期內(nèi)也有傳播力，這件事本身沒有什么特別奇怪的。像乙肝、艾滋病、流感，這些著名的傳染病同樣有這樣的特征。
當然，能在潛伏期內(nèi)傳播，就意味著不少為了應(yīng)對新冠疫情的公共管理政策，例如減少人群聚集、關(guān)閉電影院等密閉空間、在人多的地方佩戴口罩等，可能會長期堅持下去。
因為這些措施能夠在很大程度上降低傳染病的實際傳播能力，保證即便時不時會有新的新冠肺炎患者出現(xiàn)，也可以把他真正傳染的人數(shù)維持在一個很低的水平，阻止疾病的二次暴發(fā)。
實際上，最近不少模型研究已經(jīng)說明，中國在過去2個月內(nèi)采取的強有力的公共管理措施，很快將病毒傳播的實際傳染數(shù)R，也就是一位患者平均能夠感染的健康人數(shù)量，從3-4的水平降低到了1以下。[6]
真正需要擔心的是第二種無癥狀感染，也就是那些從被病毒感染到身體清除病毒，整個過程里都癥狀輕微甚至毫無察覺的人。
首先，這些人的比例肯定不低。根據(jù)剛才說到的“鉆石公主號”的研究，日本科學(xué)家們推測，大約有20%的新冠病毒感染者從始至終都不會出現(xiàn)癥狀。而相反，這部分人體內(nèi)的病毒含量卻可能并不低，即便傳播能力低于那些出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽癥狀的患者，但也仍然是一種不可忽視的疾病傳播源。而且，因為他們發(fā)病的隱匿性，使得想要利用隔離等手段阻止疾病傳播變得不可能。
怎么辦呢？這部分人的存在，會不會長久的引發(fā)公眾的恐慌？
我認為不會。
我們不妨考慮一下這部分無癥狀感染者的存在，到底會帶來什么結(jié)果。
對于這些無癥狀感染者，根據(jù)我們的分類，既然他們根本不會發(fā)病，或者癥狀極其輕微，那么他們本身是不需要被特別關(guān)注和治療的。
而被他們傳染的人呢？這時候，又出現(xiàn)了兩種情形——
第一種，被傳染的人其中一部分可能仍然不會出現(xiàn)癥狀，還是同樣的無癥狀感染者。他們當然也不需要特別的關(guān)注和治療。
與此同時，理論上來說，應(yīng)該也有一部分被感染者會出現(xiàn)新冠肺炎的癥狀。而既然這部分患者能夠出現(xiàn)癥狀，就應(yīng)該能夠被公共衛(wèi)生系統(tǒng)識別出來，接受隔離治療。而他們的密切接觸者，也會因此被隔離和進行核酸檢測。這樣一來，我們的問題就回到了第一類無癥狀感染者的處理方案——發(fā)現(xiàn)患者及時救治，同時隔離檢測其密切接觸者。這樣就可以了。
換句話說，全程無癥狀的感染者的存在，確實大概率會導(dǎo)致新冠肺炎在社會中長期存在和傳播。但是，只要我們能夠及時識別出那些出現(xiàn)癥狀的新冠肺炎患者，并且做到對他們的密切接觸者及時發(fā)現(xiàn)、隔離和檢測，那這種疾病就不會重新開始大規(guī)模的流行。
實際上，
還有一個可能性，就是無癥狀感染者因為自身癥狀輕微，傳播力會下降，而且被傳染的對象也更可能是同樣的無癥狀感染者。
最近發(fā)表在《中華流行病學(xué)雜志》的一項小規(guī)模研究，也支持了這一點。新冠患者的密切接觸者中，有6.3%的人患病，其中絕大多數(shù)也是確診患者。而無癥狀感染者的密切接觸者中，有4.1%的人患病，其中有一半也是無癥狀感染者。
如果這個現(xiàn)象得到更多支持，那也許就意味著，新冠病毒的致病性在傳播過程中會逐漸減弱，乃至最后能夠和人體形成一種穩(wěn)定和危害更小的寄生關(guān)系。
會對疫情管控策略造成什么影響？
說到這里，我想我們可以給“無癥狀感染者”這種現(xiàn)象做一點小小的總結(jié)了：
第一， 無癥狀感染可以分成三種完全不同的情形，我們可以叫它發(fā)病前無癥狀感染、全程無癥狀感染和發(fā)病后無癥狀感染。
第二， 根據(jù)最新的研究成果，我們可以粗糙估計，在任何一個時間斷面，都有大約50%的新冠病毒感染者處在無癥狀感染階段。
第三， 針對不同類型的無癥狀感染者，我們可以通過提高出院標準、持續(xù)診療和隔離手段、維持某些抗疫措施等方法，實現(xiàn)對疫情的有效控制。
第四， 全程無癥狀感染者確實存在，而且比例不低。這讓新冠病毒大概率要和我們?nèi)祟愰L期共存。但是只要措施得當，這類人群的存在不會導(dǎo)致疫情的二次暴發(fā)，不必過于恐慌。
說到這里，我還想多說一點對于未來疫情管控的看法。根據(jù)上面的討論，我想我們可以達成共識——至少在疫苗開發(fā)成功并大規(guī)模應(yīng)用之前，對抗新冠病毒將是我們中國、整個人類世界一項長期而艱巨的任務(wù)。對于中國以外的很多地方，率先學(xué)習(xí)中國和韓國等國家的成功經(jīng)驗，通過大規(guī)模檢測、強制隔離和全社會禁足，抑制病毒暴發(fā)的猛烈勢頭，是當務(wù)之急。
在咱們中國，過去2個月內(nèi)取得了巨大的抗疫成就。盡管整個社會開始重新開放和恢復(fù)活動，一部分抗疫措施卻可能需要長期堅持下去，才能防止疾病的二次暴發(fā)。
但是我想，
很多人在過于樂觀地談?wù)摽挂邉倮徒?jīng)濟復(fù)蘇，談?wù)撛谀侵蟾鞣N報復(fù)性消費的時候，其實還沒有對新冠長期存在的新趨勢，做好充分的思想準備。
在這里，我想提出兩個概念來幫助你理解未來。
第一個概念——“死亡率峽谷”。
懂了這個概念，你就能夠理解我們未來很長一段時間的抗疫戰(zhàn)略。
根據(jù)過去幾個月的數(shù)據(jù)我們可以看到，新冠肺炎整體上是一種比較輕微的疾病，即便不考慮全程無癥狀感染者，患者當中也有80%癥狀輕微、比較容易治愈的。在湖北之外的地區(qū)，它的病死率能控制在1%左右。在患病群體當中，最危險的是年老人和患有基礎(chǔ)疾病的那部分人。而50歲以下的患者，病死率更要低得多，只有0.2%左右。對于整個社會而言，這樣一種疾病長期存在，并不是完全不可想象、無法接受的事情。
但是，我們同時也要看到新冠肺炎的一個可怕之處——如果一個地區(qū)短時間內(nèi)發(fā)病人群暴增，超過了當?shù)蒯t(yī)療資源的承載能力，病死率就會有幾倍到十幾倍的升高。像意大利、英國、西班牙、法國等國家，當前患者死亡率已經(jīng)接近或者達到了10%，甚至達到和超過了當年的SARS。
這種現(xiàn)象，我稱它為“死亡率峽谷”。
新冠肺炎的大部分患者，固然癥狀輕微，但是仍然需要接受及時的支持治療，比如補液、吸氧等，才能較好的痊愈。如果缺乏醫(yī)療支持，他們當中的一部分人會發(fā)展成重癥乃至危重癥，大大提高病死的概率。而雪上加霜的是，一旦一個地區(qū)出現(xiàn)了大量的重癥和危重癥患者，就會進一步耗竭本來用于危重救助的資源，比如ICU床位、有創(chuàng)呼吸機、醫(yī)護人員等，進一步推高死亡率。
而相比能夠以指數(shù)擴增的患者數(shù)量，醫(yī)療資源，比如醫(yī)護人員數(shù)量、呼吸機數(shù)量、ICU床位、各種藥品的儲備等，即便能夠擴增，也僅僅能以線性速度擴大。一旦無法承載患者的治療需求，結(jié)局就是跌入深深的死亡率峽谷。
因此，對于管理新冠肺炎來說，在接受和它長期共存的新趨勢的前提下，防控目標其實變得非常清晰——
通過及時發(fā)現(xiàn)和治療新冠肺炎患者，隔離和觀察其密切接觸者，盡量控制疾病的傳播速度，做到露頭一個消滅一串，避免患者數(shù)量短時間內(nèi)暴增，就能跨越死亡率峽谷。
只要我們能夠把疾病傳播控制在死亡率峽谷的這一邊，新冠肺炎就仍然是一種可防可控的疾病，我們完全可以用對待”大號流感“的心態(tài)去對抗它，適應(yīng)和它長期共存但大概率和平相處的新趨勢。
那你可能會問，為什么一定要長期共存呢？我們能不能徹底消滅新冠病毒，來個一勞永逸呢？
關(guān)于這個問題，我就要引入第二個概念了——“不可能天平”。
想要快速管控一種傳染病，是有前提條件的。疾病癥狀輕微和患者基數(shù)大，就好比是天平的兩端，不可能同時兼顧。換句話說，如果一種傳染病癥狀很輕微，患者基數(shù)又很大，我們就很難徹底消滅它。
這個“不可能天平”的邏輯其實很簡單。
想要管控傳染病，我們需要降低疾病的實際傳染數(shù)，把它控制在1以下，也就是平均讓一個患者傳染不了一個人。想要達到這個目標，最重要的辦法就是降低患者和健康人的接觸頻率，以及接觸中健康人被感染的概率。而要做到這兩點，及時識別患者并采取隔離等措施是關(guān)鍵。而識別和隔離的有效進行，是有前提條件的。
對一種嚴重傳染病來說，不管是不是出現(xiàn)了大量患者，都有可能實現(xiàn)快速管控。
因為嚴重疾病的患者識別相對簡單，我們可以相對容易地從人群中將患者識別出來隔離治療，因此能夠在短時間內(nèi)阻止疾病的蔓延。
甚至在極端情況下，即便沒有有效的管控措施，嚴重疾病的傳播本身也具有自我限制的特性。通俗的說，如果患者快速發(fā)病和死亡，那么往往來不及傳染更多人，疾病也無法有效擴散。2002年的SARS疫情、2012的MERS疫情和2016年的寨卡病毒疫情，都屬于這種情況。
而如果一種疾病癥狀輕微，那么唯一能夠快速管控甚至消滅它的時機，就是在它剛剛進入人類世界、患者基數(shù)很小的時候。
在這個時候，因為患者數(shù)量有限，我們有可能迅速采取措施，普遍篩查所有潛在患者和感染者，并且通過強有力的隔離措施阻止這部分人的流動和傳播。這也許有機會將其消滅在萌芽狀態(tài)。
而對于一種癥狀總體較為輕微，還出現(xiàn)了相當比例的無癥狀感染，同時患者基數(shù)已經(jīng)極其龐大的疾病來說，全方位的識別、隔離變得不再現(xiàn)實，那么我們可能就不得不接受和它長期共存的結(jié)局。
對于這一點，諸如季節(jié)性流感、諾如病毒感染等疾病，都是我們能夠參考的對象。實際上，在疫苗發(fā)明之前，麻疹病毒的傳播也符合這個特征。
根據(jù)這個不可能天平，我們可能必須接受一個這樣的未來：
在疫苗發(fā)明之前，新冠病毒將可能在我們身邊長期存在。我們可能會時不時從新聞上看到哪里又出現(xiàn)了幾位感染者，甚至是小規(guī)模的聚集性感染。我們可能需要做好突然被通知隔離的準備，因為在幾天前和某一位患者有過密切接觸。我們可能很長時間都不能去看電影、開派對、玩密室逃脫。我們大概需要長期在公共場所佩戴口罩，養(yǎng)成科學(xué)洗手的習(xí)慣……
還有一個問題特別值得一提：
最近不少研究顯示，兒童群體當中，無癥狀和輕微癥狀的感染者比例似乎要更高。[8]
所以至少從理論上來說，這就產(chǎn)生了一個可能的風(fēng)險，請注意，是理論上的風(fēng)險——當孩子恢復(fù)上課和社交活動之后，新冠病毒可能會在他們之間隱匿的傳播而難以被人察覺?；疾和陨砜赡芗膊〔⒉粐乐?，但卻可能將疾病傳播給更年長的家庭成員，從而導(dǎo)致疾病的二次傳播。所以在我看來，這種至少在理論上存在的風(fēng)險，也確實要求我們做好更嚴格的管控，謹慎的開放學(xué)校和恢復(fù)兒童的集體活動。
總而言之，疫情突然失控的黑天鵝事件不太會出現(xiàn)在國內(nèi)了，但是疫情對我們生活和工作的干擾，可能會像灰犀牛一樣時不時出現(xiàn)。
這種情況可能對人類世界，對中國，對不同的產(chǎn)業(yè)，對我們各自的生活，甚至對我們的未來規(guī)劃帶來的影響，需要我們深入思考，做萬全的準備。我們不能寄希望于病毒一閃而過，生活從此回歸原本的軌道。 （王立銘）
